اختلال نافرمانی_چالشگری Oppositional Defiant Disorder

اختلال نافرمانی_چالشگری (ODD) زمانی اعلام می شود که کودکان معیارهای تشخیصی اختلال سلوک را به طور کامل نداشته باشند. مثلا پرخاشگری و خشونت ندارند اما، به طور دائم انفجار خشم نشان می دهند، نافرمانی می کنند، لجبازی می‌کنند و عمدتا کارهایی را انجام می‌دهند که باعث آزار دیگران شوند یا دیگران را تحریک می‌کنند تا واکنش خصمانه نشان دهند.
اختلال نافرمانی-چالشگری (ODD ) در کودکان پیش دبستانی رایج است و می تواند پیش درآمد اختلال سلوک در مراحل بعدی کودکی باشد. این اختلال بیشتر در کودکانی دیده می‌شود که تربیت منقطع( ناپیوسته) داشته اند، یعنی مسئولیت نگهداری و تربیت کودکان چندین بار بر عهده افراد مختلف بوده است. همچنین، در خانواده هایی که سابقه اختلالات خلقی، اختلال شخصیت ضد اجتماعی، ADHD یا سوءمصرف مواد وجود دارد، اختلال نافرمانی-چالشگری بیشتر از خانواده های دیگر دیده می‌شود.

مشخصه اصلی ODD عبارت است از سطوح بالای واکنش پذیری هیجانی ( Emotional reactivity ) و عدم تحمل ناکامی (Frustration intolerance ) که معمولا به مناقشات فراوان با والدین، معلمان، سوپروایزرها، و سایر افراد منجر می‌شود.

اختلال نافرمانی_چالشگری (ODD ) توسط سه سمپتوم توصیف می‌شود:

خلق خشمگین/ تحریک پذیر (اعصاب خردی و زودخشمی)
رفتار جر و بحث جویانه/ سرکشانه
کینه توزی (بدجنسی و مردم آزاری حداقل دوبار در ۶ ماه گذشته)

معیارها همان معیارهای DSM_IV هستند و رفتار باید شامل حداقل ۴ سمپتوم باشد و حداقل به مدت ۶ماه مشاهده شود. شدت سمپتوم ها بر اساس مداومت و فراوانی این رفتار ها و حضور آنها در سه مکان سنجیده می‌شود (۱ مکان= ضعیف، ۲ مکان = متوسط و ۳ مکان= شدید). از اسپسیفایر شدت باید استفاده شود تا این اختلال از رفتارهای مناسب با سن تفکیک گردد. در مورد کودکان کمتر از ۵ سال، رفتار باید در اکثر روزها به مدت حداقل ۶ ماه روی دهد. خلق و خوی فردی ( Individual temperament مثلا ضعیف بودن قدرت تحمل ناکامی، واکنش پذیری هیجانی بالا)، فرزند پروری ضد و نقیض( رفتارهای دوگانه و ناهمخوان والدین)، سختگیری شدید یا غفلت از سوی والدین و تعدادی عوامل ژنتیک به ایجاد اختلال نافرمانی_چالشگری (ODD ) ربط داده شده اند.

معیارهای DSM_IV برای اختلال نافرمانی-چالشگری  Oppositional Defiant Disorder

A: مجموعه ای مستمر و مکرر از عصبانیت، خشم، تحریک پذیری، جرو بحث، چالش برانگیزی، نافرمانی، لجبازی، بی اعتنایی، یا کینه توری و تلاش برای ناراحت کردن دیگران، که حداقل ۶ ماه طول می‌کشد. (" آن حداقل یک نفر" نباید خواهر یا برادر فرد باشد.) عصبانیت/ تحریک پذیری ۱. فرد معمولا نمی توانند جلوی عصبانیت خود را بگیرد یا خشم خود را کنترل کند. ۲. معمولا زودرنج است و به آسانی ناراحت یا اعصابش خرد مشود. ۳. معمولا عصبانی است یا اوقات تلخی می‌کند. جر و بحث/چالش برانگیزی ۴. معمولا با مسئولان و بالادستان(در مورد کودکان و نوجوانان مبتلا به این اختلال، معمولا با بزرگسالان) جر و بحث می‌کند. ۵. معمولا فعالانه مخالفت می‌کند یا قبول نمی‌کند که از درخواست های مسئولان و بالادستان یا از قوانین اطاعت کند. ۶. معمولا دیگران را عمدا ناراحت می‌کند. ۷. در مورد اشتباهات یا بدرفتاری‌های خود معمولا دیگران را مقصر می‌داند. کینه توزی/ بدجنسی ۸. در شش ماه گذشته حداقل دو بار از سر کینه توزی یا بدجنسی خواسته است به دیگران آسیب برساند یا آنها را ناراحت کند، یا عملا این کار را کرده است. نکته: از تداوم و فراوانی این رفتارها باید برای تفکیک رفتارهای بهنجار از رفتارهای مرضی استفاده شود. در مورد کودکان کمتر از ۵ ساله، رفتارهای مورد نظر باید در اکثر روزها و به مدت حداقل ۶ ماه روی دهند مگر این که صراحتا معیار زمانی دیگر در نظر گرفته شده باشد ( معیار A8 حداقل فراوانی رفتار مورد نظر، یعنی، کینه توزی را دوبار در شش ماه گذشته تعیین کرده است). در مورد افراد ۵ ساله و بالاتر، رفتار مورد نظر باید حداقل یک بار در هفته به مدت حداقل ۶ ماه روی دهد، مگر این که صراحتا معیار زمانی دیگر در نظر گرفته شده باشد (A8 ). این معیارهای فراوانی روان شناسان را راهنمایی می‌کنند تا یک سطح حداقل را برای شدت رفتارها در خارج از چارچوب رفتارهای بهنجار برای سطح رشدی، جنسیت و فرهنگ فرد هستند یا نه. B: رفتار نامطلوب فرد با رنجی که خودش یا اطرافیانش (مثلا خانواده، دوستان و همسالان، همکاران) می‌کشند مرتبط است، یا باعث می‌شود در عملکرد اجتماعی، تحصیلی، یا شغلی فرد نقص شدیدی به وجود آید، طوری که از لحاظ بالینی معنادار محسوب می‌شود (نیاز به رسیدگی بالینی دارد). C: این رفتارها صرفا و انحصارا در طول ابتلای فرد به یک اختلال سایکوتیک، مصرف مواد، افسردگی عمده، یا دوقطبی مشاهده نمی‌شود. همچنین فرد معیارهای لازم برای اختلال نامنظمی خلقی اخلال گرانه را ندارد. اسپسیفایر شدت: خفیف : سمپتوم ها فقط به یک محیط محدود می‌شوند. متوسط : سمپتوم ها در حداقل دو محیط حضور دارند. شدید : سمپتوم ها در سه محیط یا بیشتر حضور دارند.‌

شیوع اختلال نافرمانی-چالشگری
به گزارش DSM_IV، نرخ شیوع اختلال نافرمانی- چالشگری در آمریکا ۱% تا ۱۱% است، و تخمین زده می‌شود که متوسط نرخ شیوع حدود ۳.۳% است. نرخ شیوع اختلال نافرمانی_چالشگری ممکن است بسته به سن و جنسیت کودک متغیر باشد. به نظر می‌رسد این اختلال، تا قبل از بلوغ، در پسران بیشتر از دختران است ( ۱.۴ به ۱)، اما بعد از آن مساوی می‌شود. نمونه های آماری نوجوانان و بزرگسالان درباره شیوع بیشتر این اختلال در مردان و زنان اطلاعات ضد و نقیضی ارایه می‌دهند.
به گزارش DSM_IV اولین سمپتوم ODD در سال های پیش دبستانی ظاهر می‌شوند و به ندرت پیش می‌آید که ظهور سمپتوم ها بعد از اوایل نوجوانی باشد. با این حال، دیاگنوز در سنین بالاتر از پیش دبستانی صورت می‌گیرد. کودکان خردسال تر تقریبا هر روز رفتارهای نافرمانی نشان می‌دهند، در حالی که در کودکان بزرگتر، از فراوانی این رفتارها معمولا کاسته می‌شود. رفتار کودکان در خانه بدتر است، هرچند رابطه کودک با معلمان و همکلاسی ها نیز ممکن است تحت تاثیر قرار گیرد. به هنگام آغاز اختلال، هر چه سن کودک کمتر و سمپتوم ها شدیدتر باشند، نتایج بدتر خواهند بود. بسیاری از کودکان مبتلا به ODD تا رسیدن به نوجوانی این اختلال را رد می‌کنند، با این شرط که به یک اختلال دیگر، مثل ADHD، مبتلا نباشند.

علل اختلال نافرمانی-چالشگری
با این که ODD در خانواده ها جریان دارد، درباره روابط ژنتیک آن نمی‌توان با قاطعیت چیزی گفت. بعضی روان شناسان صاحب نظر ODD را به تربیت بیش از حد سخت گیرانه و ضد و نقیض ربط می‌دهند، و بعضی دیگر آن را محصول تقلید رفتار والدین از سوی کودکان می‌دانند. با این حال، تحقیقات جدید به طور روزافزون درباره نقش عوامل ژنتیک اطلاعات مهمی ارایه می‌دهند. وضعیت اجتماعی-اقتصادی بد نیز، از طریق استرس ناشی از زندگی کردن در نزدیکی خط فقر یا زیر آن، می‌تواند سهم داشته باشد.
بیش از نیمی از کسانی که در ابتدا معیارهای ODD را برآورده می‌کنند بعد از چند سال بسیاری از این معیارها را نخواهند داشت. از طرفی دیگر، در بیش از یک سوم این بیماران، اختلال سلوک (CD ) به وجود خواهد آمد، مخصوصا در آنهایی که اختلال ODD زود شروع شده است و با اختلال ADHD کاموربید است. احتمالا ۱۰% مبتلایان به ODD سرانجام به اختلال شخصیت ضد اجتماعی مبتلا خواهند گشت.
اختلال ODD در بزرگسالان نیز می‌تواند دیاگنوز شود و گاهی نیز چنین می‌شود. طبق بعضی گزارش ها، ۱۲% تا ۵۰% بزرگسالان مبتلا به ADHD اختلال ODD نیز دارند‌. با این حال، سمپتوم های ODD در بزرگسالان ممکن است تحت الشعاع سایر اختلالات قرار گیرند و پنهان شوند، یا ممکن است فرد بزرگسال به اشتباه مبتلا به اختلال شخصیت دیاگنوز شود.